Bradavice na penisu so najpogostejša spolno prenosljiva bolezen pri moških in jih povzroča humani papiloma virus (HPV). Bradavice na penisu so običajno prisotne kot mehke, mesnate do rjave obloge na glavici in steblu penisa.
Za posodobitev trenutnega razumevanja, diagnoze in zdravljenja bradavic na penisu je bil opravljen pregled z uporabo ključnih izrazov in besednih zvez, kot sta "bradavice na penisu" in "genitalne bradavice". Strategija iskanja je vključevala metaanalizo, randomizirana kontrolirana preskušanja, klinična preskušanja, opazovalne študije in preglede.
Epidemiologija
Okužba s HPV je najpogostejša spolno prenosljiva bolezen po vsem svetu. Okužba s HPV ne pomeni, da se bodo pri osebi razvile genitalne bradavice. Ocenjuje se, da ima 0, 5–5 % spolno aktivnih mladih odraslih moških genitalne bradavice ob fizičnem pregledu. Najvišja starost bolezni je 25 - 29 let.
Etiopatogeneza
HPV je virus z dvojno verižno DNA brez ovojnice in kapsido, ki pripada rodu papilomavirusov iz družine papilomaviridae in okuži samo ljudi. Virus ima krožni genom dolžine 8 kilobaz, ki kodira osem genov, vključno z geni za dva inkapsulirana strukturna proteina, in sicer L1 in L2. Virusu podoben delec, ki vsebuje L1, se uporablja pri proizvodnji cepiv proti HPV. L1 in L2 posredujeta okužbo s HPV.
Možna je tudi okužba z različnimi vrstami HPV hkrati. Pri odraslih se genitalna okužba s HPV prenaša predvsem s spolnim stikom in redkeje z oralnim seksom, s kožo na kožo in s fomiti. Pri otrocih se okužba s HPV lahko pojavi kot posledica spolne zlorabe, vertikalnega prenosa, samookužbe, okužbe v tesnem gospodinjskem stiku in preko fomitov. HPV prodre v celice bazalne plasti povrhnjice skozi mikrotravme na koži ali sluznici.
Inkubacijska doba okužbe je od 3 tednov do 8 mesecev, v povprečju 2-4 mesece. Bolezen je pogostejša pri posameznikih z naslednjimi predispozicijskimi dejavniki: imunska pomanjkljivost, nezaščiten spolni odnos, več spolnih partnerjev, spolni partner z več spolnimi partnerji, anamneza spolno prenosljivih okužb, zgodnja spolna aktivnost, krajši čas med srečanji novega partnerja in spolne odnose, ki živijo z njim, niso obrezani in kadijo. Drugi predispozicijski dejavniki so vlaga, maceracija, poškodbe in okvare epitelija v predelu penisa.
Histopatologija
Histološki pregled razkrije papilomatozo, žariščno parakeratozo, hudo akantozo, večkratne vakuolirane koilocite, žilno distenzijo in velika keratohialinska zrnca.
Klinične manifestacije
Bradavice na penisu so običajno asimptomatske in lahko občasno povzročijo srbenje ali bolečino. Genitalne bradavice se običajno nahajajo na frenulumu, glavici penisa, notranji površini prepucija in koronalnem sulkusu. Na začetku bolezni se bradavice na penisu običajno pojavijo kot majhne, diskretne, mehke, gladke, biserne kupolaste papule.
Lezije se lahko pojavijo posamezno ali v skupinah (v skupinah). Lahko so pecljati ali široko zasnovani (sedeči). Sčasoma se lahko papule združijo v plake. Bradavice so lahko filiformne, eksofitne, papilomatozne, bradavičaste, hiperkeratotične, cerebriformne, fungiformne ali v obliki cvetače. Barva je lahko telesna, rožnata, eritematozna, rjava, vijolična ali hiperpigmentirana.
Diagnoza
Diagnozo postavimo klinično, običajno na podlagi anamneze in pregleda. Dermoskopija in in vivo konfokalna mikroskopija pomagata izboljšati diagnostično natančnost. Morfološko se bradavice lahko razlikujejo od prstastih in pinealnih do mozaičnih. Med značilnostmi vaskularizacije najdemo glomerularne, lasne in pikčaste žile. Papilomatoza je sestavni del bradavic. Nekateri avtorji predlagajo uporabo testa z ocetno kislino (pobeljenje površine bradavic ob nanosu ocetne kisline) za lažjo diagnozo bradavic na penisu.
Občutljivost tega testa je visoka za hiperplastične bradavice na penisu, vendar za druge vrste bradavic na penisu in subklinično okužena območja občutljivost velja za nizko. Biopsija kože je redko upravičena, vendar je treba o njej razmisliti ob prisotnosti atipičnih značilnosti (npr. atipična pigmentacija, zatrdlina, pritrditev na spodaj ležeče strukture, trda konsistenca, razjede ali krvavitve), kadar je diagnoza negotova ali pri bradavicah, ki niso odporne na različna zdravljenja. Čeprav nekateri avtorji predlagajo PCR diagnostiko, da bi med drugim določili tip HPV, ki določa tveganje za malignost, tipizacija HPV v rutinski praksi ni priporočljiva.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza vključuje biserne papule penisa, Fordyceova zrnca, akrohordone, kondilome lata pri sifilisu, molluscum contagiosum, granuloma annulare, lichen planus, lichen planus, seboroično keratozo, epidermalni nevus, kapilarni varikozni limfangiom, lymphogranuloma venereum, garje, siringom, posttravmatski nevrom , schwannoma, bowenoidne papuloze in skvamoznoceličnega karcinoma.
Biserne papule penisaPojavljajo se kot asimptomatične, majhne, gladke, mehke, rumenkaste, biserno bele ali mesnate, stožčaste ali kupolaste papule s premerom 1–4 mm. Lezije so običajno enotne velikosti in oblike ter simetrično porazdeljene. Značilno je, da se papule nahajajo v eni, dvojni ali več vrstah v krogu okoli krone in utora glavice penisa. Papule so bolj opazne na hrbtni strani temena in manj opazne proti frenulumu.
Fordyce zrnca- to so povečane žleze lojnice. Na glavici in steblu penisa se Fordyceova zrnca pojavljajo kot asimptomatske, izolirane ali združene, diskretne, kremasto rumene, gladke papule s premerom 1–2 mm. Te papule so bolj opazne na steblu penisa med erekcijo ali ko potegnemo kožico. Včasih je mogoče iz teh zrnc iztisniti gost kredast ali siru podoben material.
Acrochordons, znane tudi kot kožne oznake (»kožne oznake«), so mehke, mesnate do temno rjave, pečkaste ali široke kožne izrastke z gladkim obrisom. Včasih so lahko hiperkeratotični ali bradavičasti. Večina akrohordonov meri med 2 in 5 mm v premeru, čeprav so včasih lahko večji, zlasti v dimljah. Akrohordoni se lahko pojavijo na skoraj vseh delih telesa, najpogosteje pa jih opazimo na vratu in intertriginoznih predelih. Ko se pojavijo v predelu penisa, lahko posnemajo bradavice na penisu.
Široki kondilomi- To so kožne lezije pri sekundarnem sifilisu, ki jih povzroča spiroheta Treponema pallidum. Klinično se kondilomi lata kažejo kot vlažne, sivobele, žametne, ploščate ali cvetači podobne široke papule ali plaki. Ponavadi se razvijejo v toplih, vlažnih predelih genitalij in presredka. Za sekundarni sifilis je značilen nesrbeč, difuzen, simetričen makulopapulozen izpuščaj na trupu, dlaneh in podplatih. Sistemske manifestacije vključujejo glavobol, utrujenost, faringitis, mialgijo in artralgijo. Pojavijo se lahko eritematozni ali belkasti izpuščaji na ustni sluznici, alopecija in generalizirana limfadenopatija.
Anularni granulomje benigna, samoomejujoča vnetna bolezen dermisa in podkožja. Za patologijo so značilne asimptomatske, čvrste, rjavkasto vijolične, eritematozne ali mesnate papule, običajno razporejene v obroč. Ko stanje napreduje, lahko opazimo centralno involucijo. Obroč papul se pogosto zraste in tvori obročasto ploščo. Granulom se običajno nahaja na ekstenzorskih površinah distalnih okončin, lahko pa ga odkrijemo tudi na steblu in glavici penisa.
Lichen planus kožeje kronična vnetna dermatoza, ki se kaže kot ploščate, poligonalne, škrlatne, srbeče papule in plaki. Najpogosteje se izpuščaj pojavi na upogibnih površinah rok, hrbta, trupa, nog, gležnjev in glavice penisa. Približno 25% lezij se pojavi na genitalijah.
Epidermalni nevusje hamartom, ki nastane iz embrionalnega ektoderma, ki se diferencira v keratinocite, apokrine žleze, ekrine žleze, lasne mešičke in lojnice. Klasična lezija je osamljena, asimptomatska, dobro omejena plošča, ki sledi Blaschkovim linijam. Začetek bolezni se običajno pojavi v prvem letu življenja. Barva se spreminja od telesne do rumene in rjave. Sčasoma se lahko lezija zadebeli in postane bradavičasta.
Kapilarni varikozni limfangiom je benigna vrečasta razširitev kožnih in podkožnih bezgavk. Za stanje so značilni grozdi mehurčkov, ki spominjajo na žabje mreste. Barva je odvisna od vsebine: belkasta, rumena ali svetlo rjava barva je posledica barve limfne tekočine, rdečkasta ali modrikasta barva pa je posledica prisotnosti rdečih krvničk v limfni tekočini kot posledica krvavitve. Pretisni omoti se lahko spremenijo in dobijo bradavičast videz. Najpogosteje na okončinah, redkeje na spolovilu.
Lymphogranuloma venereumje spolno prenosljiva bolezen, ki jo povzroča Chlamydia trachomatis. Za bolezen je značilna prehodna neboleča genitalna papula in, redkeje, erozija, razjeda ali pustula, ki ji sledi dimeljska in/ali femoralna limfadenopatija, znana kot buboni.
običajno,siringomiso asimptomatične, majhne, mehke ali goste, mesnate ali rjave papule s premerom 1-3 mm. Običajno jih najdemo v periorbitalnih predelih in na licih. Siringomi pa se lahko pojavijo na penisu in zadnjici. Če se siringomi nahajajo na penisu, jih lahko zamenjamo za bradavice na penisu.
Švanomi- To so neoplazme, ki izvirajo iz Schwannovih celic. Schwannoma penisa se ponavadi pojavi kot en sam, asimptomatičen, počasi rastoč vozlič na dorzalni strani penisnega stebla.
Bowenoidna papulozaje predrakava žariščna intraepidermalna displazija, ki se običajno pojavi kot več rdeče-rjavih papul ali plakov v anogenitalnem predelu, zlasti na penisu. Patologija je skladna s ploščatoceličnim karcinomom in situ. Napredovanje v invazivni ploščatocelični karcinom se pojavi v 2 do 3 % primerov.
običajno,ploščatocelični karcinompenis se manifestira v obliki vozliča, razjede ali eritematoznih lezij. Izpuščaj je lahko bradavičast, levkoplakija ali skleroza. Najbolj priljubljeno mesto je glavica penisa, sledita ji kožica in steblo penisa.
Zapleti
Bradavice na penisu so lahko vzrok za veliko zaskrbljenost ali stisko za pacienta in njegovega spolnega partnerja zaradi svojega kozmetičnega videza in nalezljivosti, stigmatizacije, skrbi glede bodoče plodnosti in tveganja za raka ter njihove povezave z drugimi spolno prenosljivimi boleznimi. Ocenjuje se, da ima 20–34 % prizadetih bolnikov prikrite spolno prenosljive bolezni. Bolniki pogosto doživljajo občutke krivde, sramu, nizke samopodobe in strahu. Ljudje z bradavicami na penisu imajo večjo stopnjo spolne disfunkcije, depresije in anksioznosti v primerjavi z zdravo populacijo. To stanje ima lahko negativen psihosocialni vpliv na bolnika in negativno vpliva na njegovo kakovost življenja. Velike eksofitne lezije lahko krvavijo, povzročijo obstrukcijo sečnice in ovirajo spolne odnose. Maligna transformacija je redka, razen pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom. Bolniki z bradavicami na penisu so izpostavljeni povečanemu tveganju za nastanek anogenitalnega raka, raka glave in raka vratu zaradi sočasne okužbe z visokorizičnim HPV.
Napoved
Če se ne zdravi, lahko genitalne bradavice izginejo same od sebe, ostanejo nespremenjene ali pa se povečajo in povečajo. Približno ena tretjina bradavic na penisu izgine brez zdravljenja, povprečni čas do izginotja pa je približno 9 mesecev. S pravilnim zdravljenjem 35 do 100 % bradavic izgine v 3 do 16 tednih. Čeprav bradavice izginejo, lahko okužba s HPV ostane, kar povzroči ponovitev. Stopnje ponovitve se gibljejo od 25 do 67 % v 6 mesecih zdravljenja. Med bolniki s subklinično okužbo, ponavljajočo se okužbo (reinfekcijo) po spolnem odnosu in ob prisotnosti imunskih pomanjkljivosti se pojavi večji odstotek recidivov.
Zdravljenje
Aktivno zdravljenje bradavic na penisu je bolje kot spremljanje, saj vodi do hitrejšega razreševanja lezij, zmanjšuje strah pred okužbo partnerja, lajša čustveni stres, izboljša kozmetični videz, zmanjšuje družbeno stigmo, povezano z lezijami penisa, in lajša simptome (npr. srbenje, bolečina ali krvavitev). Za bradavice na penisu, ki trajajo več kot 2 leti, je veliko manj verjetno, da bodo izzvenele same od sebe, zato je treba najprej ponuditi aktivno zdravljenje. Svetovanje spolnim partnerjem je obvezno. Priporočljivo je tudi presejanje za spolno prenosljive bolezni.
Aktivna zdravljenja lahko razdelimo na mehanska, kemična, imunomodulatorna in protivirusna. Zelo malo je podrobnih primerjav različnih metod zdravljenja med seboj. Učinkovitost se razlikuje glede na metodo zdravljenja. Do danes ni bilo dokazano, da je nobeno zdravljenje dosledno boljše od drugih zdravljenj. Izbira zdravljenja mora biti odvisna od zdravnikove ravni usposobljenosti, bolnikovih želja in tolerance do zdravljenja, pa tudi od števila bradavic in resnosti bolezni. Upoštevati je treba tudi primerjalno učinkovitost, enostavnost uporabe, neželene učinke, stroške in dostopnost zdravljenja. Na splošno se samozdravljenje šteje za manj učinkovito kot samozdravljenje.
Bolnik izvaja zdravljenje doma (po navodilih zdravnika)
Metode zdravljenja, ki se uporabljajo v kliniki
Metode, ki se uporabljajo na kliniki, vključujejo podofilin, krioterapijo s tekočim dušikom, bikloroocetno kislino ali trikloroocetno kislino, peroralni cimetidin, kirurško ekscizijo, elektrokavterizacijo in lasersko terapijo z ogljikovim dioksidom.
Tekoči podofilin 25 %, pridobljen iz podofilotoksina, deluje tako, da ustavi mitozo in povzroči nekrozo tkiva. Zdravilo se nanaša neposredno na bradavico penisa enkrat na teden 6 tednov (največ 0, 5 ml na zdravljenje). Podofilin je treba sprati 1 do 4 ure po nanosu in ga ne nanašati na področja z visoko vlažnostjo kože. Učinkovitost odstranjevanja bradavic doseže 62%. Zaradi poročil o toksičnosti, vključno s smrtjo, povezanimi z uporabo podofilina, je podofiloks, ki ima veliko boljši varnostni profil, prednost.
Tekoči dušik, izbrana metoda za zdravljenje bradavic na penisu, se lahko nanese z razpršilno stekleničko ali aplikatorjem z bombažno konico neposredno na bradavico in 2 mm okoli nje. Tekoči dušik povzroči poškodbe tkiva in odmiranje celic s hitrim zmrzovanjem v ledene kristale. Minimalna temperatura, potrebna za uničenje bradavic, je -50°C, čeprav nekateri avtorji menijo, da je učinkovita tudi -20°C.
Učinkovitost odstranjevanja bradavic doseže 75%. Neželeni učinki vključujejo bolečino med zdravljenjem, eritem, luščenje, mehurje, erozijo, razjede in dispigmentacijo na mestu nanosa. Nedavno vzporedno randomizirano preskušanje faze II pri 16 iranskih moških z genitalnimi bradavicami je pokazalo, da je učinkovita tudi krioterapija z uporabo Wartnerjeve formulacije, ki vsebuje mešanico 75 % dimetil etra in 25 % propana. Za potrditev ali ovržbo tega sklepa so potrebne nadaljnje raziskave. Povedati je treba, da je krioterapija z Wartnerjevo sestavo manj učinkovita kot krioterapija s tekočim dušikom.
Bikloroocetna kislina in trikloroocetna kislina se lahko uporabljata za zdravljenje majhnih bradavic na penisu, ker je njuna sposobnost prodiranja skozi kožo omejena. Vsaka od teh kislin deluje tako, da koagulira beljakovine, čemur sledi uničenje celic in posledično odstranitev bradavice na penisu. Na mestu nanosa se lahko pojavi pekoč občutek. Recidivi po uporabi bikloroocetne ali trikloroocetne kisline se pojavljajo tako pogosto kot pri drugih metodah. Zdravila se lahko uporabljajo do trikrat na teden. Učinkovitost odstranjevanja bradavic se giblje od 64 do 88%.
Elektrokoagulacija, laserska terapija, laser z ogljikovim dioksidom ali kirurška ekscizija delujejo tako, da mehansko uničijo bradavico in se lahko uporabljajo v primerih, ko gre za precej veliko bradavico ali skupek bradavic, ki ga je težko odstraniti s konzervativnimi metodami zdravljenja. Mehanske metode zdravljenja imajo največji odstotek učinkovitosti, vendar je pri njihovi uporabi večje tveganje za brazgotine na koži. Lokalno anestezijo, uporabljeno na nezaprtih lezijah 20 minut pred posegom, ali mešanico lokalnih anestetikov, uporabljenih na zaprtih lezijah eno uro pred posegom, je treba obravnavati kot ukrepe, ki zmanjšajo nelagodje in bolečino med posegom. Za kirurško odstranitev velikih lezij se lahko uporabi splošna anestezija.
Alternativno zdravljenje
Bolniki, ki se ne odzovejo na zdravljenje prve izbire, se lahko odzovejo na druga zdravljenja ali kombinacijo zdravljenj. Terapija druge izbire vključuje lokalno, intralezijsko ali intravensko uporabo cidofovirja, lokalno uporabo 5-fluorouracila in lokalno uporabo ingenol mebutata.
Protivirusno zdravljenje s cidofovirjem lahko pride v poštev pri imunsko oslabelih bolnikih z bradavicami, odpornimi na zdravljenje. Cidofovir je aciklični nukleozid fosfonat, ki kompetitivno zavira virusno DNA polimerazo in s tem preprečuje razmnoževanje virusa.
Neželeni učinki lokalnega (intralezijskega) cidofovirja vključujejo draženje, erozijo, postvnetne pigmentne spremembe in površinsko brazgotinjenje na mestu aplikacije. Glavni stranski učinek intravenskega cidofovirja je nefrotoksičnost, ki jo je mogoče preprečiti s hidracijo fiziološke raztopine in probenecidom.
Preprečevanje
Genitalne bradavice je mogoče do določene mere preprečiti z odložitvijo spolne aktivnosti in omejitvijo števila spolnih partnerjev. Kondomi iz lateksa ob dosledni in pravilni uporabi zmanjšajo prenos HPV. Spolne partnerje z anogenitalnimi bradavicami je treba zdraviti.
Cepiva proti HPV so učinkovita pred spolno aktivnostjo pri primarni preventivi okužbe. To je zato, ker cepiva ne zagotavljajo zaščite pred boleznimi, ki jih povzročajo tipi HPV iz cepiva, ki jih je posameznik pridobil s prejšnjo spolno aktivnostjo. Svetovalni odbor za prakso cepljenja pri Centrih za nadzor in preprečevanje bolezni, Ameriška akademija za pediatrijo, Ameriški kolidž porodničarjev in ginekologov, Ameriška akademija za družinsko prakso in Mednarodno društvo za humani papilomavirus priporočajo rutinsko cepljenje deklic in dečkov z cepivo proti HPV.
Ciljna starost za cepljenje je 11–12 let za deklice in dečke. Cepivo lahko dajemo že pri 9 letih. Tri odmerke cepiva proti HPV je treba dati v 0. mesecu, 1. do 2. mesecu (običajno 2. ) in 6. mesecu. Nadomestno cepljenje je indicirano za moške, mlajše od 21 let, in ženske, mlajše od 26 let, če niso bile cepljene pri ciljni starosti. Cepljenje je priporočljivo tudi za moške, ki so homoseksualci ali imunokompetentni, mlajši od 26 let, če še niso bili cepljeni. Cepljenje zmanjša verjetnost okužbe s HPV in posledično nastanka bradavic na penisu in raka na penisu. Cepljenje moških in žensk je bolj koristno za zmanjšanje tveganja za genitalne bradavice na penisu kot cepljenje samo moških, saj se moški lahko okužijo s HPV od svojih spolnih partnerjev. Prevalenca anogenitalnih bradavic se je od leta 2008 do 2014 močno zmanjšala zaradi uvedbe cepiva proti HPV.
Zaključek
Bradavice na penisu so spolno prenosljiva bolezen, ki jo povzroča HPV. Ta patologija ima lahko negativen psihosocialni učinek na bolnika in negativno vpliva na njegovo kakovost življenja. Čeprav približno ena tretjina bradavic na penisu izzveni brez zdravljenja, je aktivno zdravljenje prednostno za pospešitev razrešitve bradavic, zmanjšanje strahu pred okužbo, zmanjšanje čustvene stiske, izboljšanje kozmetičnega videza, zmanjšanje družbene stigme, povezane z lezijami penisa, in lajšanje simptomov.
Aktivne metode zdravljenja so lahko mehanske, kemične, imunomodulatorne in protivirusne, pogosto pa tudi kombinirane. Do sedaj ni bilo dokazano, da bi bilo nobeno zdravljenje boljše od drugih. Izbira metode zdravljenja mora biti odvisna od zdravnikove stopnje usposobljenosti za to metodo, pacientove želje in prenašanja zdravljenja ter števila bradavic in resnosti bolezni. Upoštevati je treba tudi primerjalno učinkovitost, enostavnost uporabe, stranske učinke, stroške in dostopnost zdravljenja. Cepiva proti HPV pred spolno aktivnostjo so učinkovita pri primarni preprečevanju okužbe. Ciljna starost za cepljenje je 11–12 let tako za deklice kot za dečke.